Протокол ЕКЗ

На сьогодні безпліддя є актуальною медико-соціальною проблемою. Все більша кількість подружніх пар звертаються у центри репродуктивої медицини для вибору найоптимальнішої методики лікування цієї патології. Кожного разу, при лікування пари лікар використовує певний протокол ЕКЗ, що підбирається індивідуально.

Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) на сьогодні є найоптимальнішими методиками лікування усіх форм як жіночого, так і чоловічого безпліддя. Це комплекс складних методик, спрямованих на лікування безпліддя, за допомогою яких окремі чи всі етапи отримання та дозрівання яйцеклітин, їх запліднення, розвиток ембріонів до моменту їх перенесення у порожнину матки, відбуваються поза організмом жінки, тобто в умовах ембріологічної лабораторії «in vitro».

Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) є одним із методів допоміжних репродуктивних технологій, який визнано найрезультативнішим.

Показанння до проведення ЕКЗ (штучного запліднення)

• Захворювання та непрохідність маткових труб, які не підлягають консервативному чи хірургічному лікуванню.
• Тяжкі форми чоловічого безпліддя (аспермія, азооспермія, ретроградна еякуляція, еректильні дисфункції).
• Тяжкі форми ендометріозу.
• Ановуляторне безпліддя, при якому попередні спроби індукції овуляції виявилися нерезультативними.
• Невдалі спроби внутрішньоматкової інсемінації в анамнезі.
• Імунне безпліддя.
• Вік понад 40 років.
• Вагітність в анамнезі плодом із хромосомними аномаліями.

Етапи програми ЕКЗ:

1. Підготовчого, який включає:

• • проведення повної клініко-лабораторної діагностики згідно з наказом МОЗ України № 787 від 09.09.2013 р.;
  • прегравідарну підготовку вітамінно-мінеральними комплексами з метою отримання статевих клітин хорошої якості;
  • модифікацію способу життя (заняття спортом, раціональне та збалансоване харчування, корекція маси тіла та відмова від шкідливих звичок).

2. Контрольованої овуляторної стимуляції суперовуляції (КОС) із вибором оптимального протоколу.
3. Пункції фолікулів з аспірацією ооцитів.
4. Запліднення в умовах «in vitro». 
5. Ембріологічної частини (культивування ембріонів).
6. Переносу ембріонів у порожнину матки.
7. Підтримки лютеїнової фази стимульованого менструального циклу;
8. Діагностики вагітності.

Кожний із цих етапів однаково важливий у процесі настання вагітності та потребує індивідуального підходу й тактики ведення в кожній окремій клінічній ситуації. Лікарі-репродуктологи Клінік професора Стефана Хміля у містах Тернопіль та Львів допоможуть Вам досягти вагітності, адже наші спеціалісти безперервно розвиваються та вдосконалюють свої знання завдяки участі в міжнародних та всеукраїнських тренінгах, майстер-класах, конференціях та стажуваннях.

Контрольована овуляторна стимуляція суперовуляції (КОС)

КОС є другим та одним із найважливіших етапів ЕКЗ. Вона полягає в поступовому введенні гормональних препаратів, які стимулюють одночасний ріст та дозрівання максимальної кількості антральних фолікулів із метою отримання зрілих, якісних ооцитів, які згодом можуть бути використані для запліднення в програмах ЕКЗ. КОС дозволяє домогтися вищих показників настання вагітності та імплантації, порівняно з природними циклами. 

Вибір схеми стимуляції є строго індивідуальним для кожної пацієнтки. 

При визначенні індивідуальної відповіді яєчників на стимуляцію лікар-репродуктолог ураховує комплекс факторів, щоб все пройшло безпечно для організму жінки, а саме: 

• причина безпліддя; 
• вік жінки; 
• індекс маси тіла; 
• оваріальний резерв (включаючи рівні антимюллерового гормону (АМГ) і кількість антральних фолікулів при ультразвуковому дослідженні на початку менструального циклу);
• тривалість менструального циклу; 
• рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і фолікулостимулювального гормону (ФСГ) на 2–4 дні менструального циклу;
• наявність або відсутність супутньої гінекологічної та соматичної патології;
• анамнез щодо хірургічних втручань на яєчниках.

Варіанти протоколів стимуляції яєчників:

1. Природний цикл, що є нестимульованим. У цьому протоколі ми відслідковуємо природну овуляцію. Зазвичай можемо отримати не більше 1–2 ооцитів.
2. Модифікований природний цикл (у якому використовується тригер фінального дозрівання ооцитів та антагоністи ГнРГ, для запобігання спонтанному передчасному піку ЛГ).
3. «М’яка» стимуляція суперовуляції, при якій використовуються низькі дози гонадотропінів, пізніше їх введення, антиестрогени чи інгібітори ароматази. Зазвичай у такому протоколі вдається отримати від 2 до 7 ооцитів.
4. Звичайна стимуляція суперовуляції:

• • Короткий протокол стимуляції суперовуляції із антагоністами ГнРГ;
  • Довгий протокол стимуляції суперовуляції із агоністом ГнРГ;
  • Шанхайський протокол стимуляції суперовуляції;
  • Японський протокол стимуляції суперовуляції.

Найчастіше застосовують два протоколи стимуляції суперовуляції, а саме довгий протокол із агоністом ГнРГ та короткий протокол із антагоністом ГнРГ. 

Довгий протокол стимуляції

Призначають жінкам із нормальним овуляторним резервом, ендометріозом та фіброміомою матки.

Традиційно під час довгого протоколу стимуляції суперовуляції з середини другої фази попереднього менструального циклу для пригнічення спонтанної активності гіпофіза призначають агоністи ГнРГ. Ці препарати можна використовувати як для щоденної дії, так і для депо-форми, вводять їх підшкірно чи інтраназально. Під час підготовчого лікування моніторинг стану яєчників відбувається лише двічі, перед початком уведення агоністів ГнРГ та після. Після досягнення необхідної супресії гіпофіза, що визначають за допомогою ультразвукового та гормонального моніторингу, починається контрольована оваріальна стимуляція. Дозу агоністів ГнРГ зменшують вдвічі та для стимуляції «супресованих» яєчників призначають препарати гонадотропінів (рекомбінантні чи людські менопаузальні) на 12–14 днів. Дозу препаратів призначають строго індивідуально, враховуючи особливості організму кожної пацієнтки та відповідь яєчників на стимуляцію під контролем гормонального та УЗД-моніторингу. Приблизно на 12–14 дні (при досягненні більшої кількості фолікулів розміром у d=18 мм) призначають тригер овуляції. В довгих протоколах тригером можуть бути лише препарати хоріонічного гонадотропіну (ХГЧ). Пункцію фолікулів із аспірацією ооцитів для подальшого запліднення проводять через 35–37 год із моменту введення тригера, коли ооцити вже зрілі, але овуляція ще не настала. 

Короткий протокол

Короткий протокол із використанням антагоністів гонадотропін-рилізинг-гормону розрахований для жінок із такою ендокринною патологією, як синдром полікістозних яєчників та поганою (бідною) відповіддю на контрольовану стимуляцію яєчників (за рівнем АМГ 1,5–3 нг/мл). Класична схема короткого протоколу індукції овуляції є наступною. На 2–3 дні менструального циклу з початком використання рекомбінантних гонадотропінів починається стимуляція суперовуляції. Використовують рекомбінантні та менопаузальні гонадотропіни, депо та щоденні форми. Існують фіксований та гнучкий види цього протоколу. При фіксованому протоколі щоденне введення антагоністів ГнРГ починається з 6 дня стимуляції, тоді як при гнучкому протоколі їх введення починають з моменту досягнення більшої кількості фолікулів розміром 14 мм. Стимуляцію овуляції проводять до фінального дозрівання ооцитів (наявність щонайменше трьох ооцитів діаметром більше 18 мм). Як тригер можна використовувати агоніст гонадотропін-рилізинг-гормонів чи ХГЛ. Вибір тригера є строго індивідуальним і залежить від відповіді яєчників та ризику розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (СГЯ). Через 35–37 год від введення тригера овуляції проводять пункцію фолікулів із подальшою аспірацією ооцитів.

Пункція фолікулів 

Після завершення контрольованої стимуляції суперовуляції проводять пункцію фолікулів із аспірацією фолікулярної рідини, з метою отримання ооцитів. Дана хірургічна маніпуляція проводиться трансвагінальним доступом під контролем УЗД під загальним знеболенням довгою пункційною голкою. Тривалість процедури є індивідуальною, залежить від кількості фолікулів та в середньому займає 15–30 хвилин. Процедура є безпечною для пацієнтки, її стан постійно контролює лікар-анестезіолог. Далі вміст із фолікулів (фолікулярна рідина), що містять яйцеклітини, передають ембріологу, який здійснює їх подальшу підготовку до процесу запліднення.

Після пробудження пацієнтка перебуває під контролем медичного персоналу у палаті протягом 1,5–2 годин. Після цього жінка в задовільному стані може повернутися додому. Всі необхідні рекомендації нададуть лікарі-репродуктологи клінік у містах Тернопіль та Львів.

Культивація ембріонів

Наступними етапами є запліднення, отримання ембріонів та їх культивування. Основний метод, яким проводять екстракорпоральне запліднення в наших клініках у Львові та Тернополі, є ICSI (Intraсytoplasmic sperm injection), що перекладається як «внутрішньоцитоплазматичне введення сперматозоїда». За допомогою мікроманіпуляторів під мікроскопом відбирають сперматозоїд найкращої якості. Його фіксують у мікроголку, за допомогою якої проколюють блискучу оболонку яйцеклітини, а потім сперматозоїд вводять у цитоплазму яйцеклітини. Так проводиться запліднення усіх отриманих при пункції яйцеклітин. У результаті запліднення на наступний день утворюється зигота, що містить два ядра – материнське і батьківське. З неї й розвиватиметься ембріон, який спостерігатимуть до 5 дня і або переносять у порожнину матки, або вітрифікують.

Перенесення ембріонів

Отже, шостим етапом є перенесення ембріонів у порожнину матки, тобто ембріотрансфер (ЕТ). Це неболюча процедура, яка є безпечною для пацієнтки. Її проводять на 3-й або 5-й день після пункції фолікулів, якщо говорити про «свіжий» перенос. Можливе проведення ембріотрансферу через певний час, у кріопротоколі, після відповідної підготовки порожнини матки для підвищення частоти імплантації та настання вагітності. Перенос ембріонів відбувається за допомогою дуже тонкого м’якого пластикового катетера, який через піхву і цервікальний канал вводиться в матку, при повному сечовому міхурі та під контролем трансабдомінального УЗД в умовах операційної. Відповідно до наказу МОЗ № 787, у порожнину матки переносять не більше двох ембріонів, оскільки при переносі більшої їх кількості суттєво підвищується ризик багатоплідної вагітності.

Підтвердження вагітності після ЕКЗ

Сьомий етап розпочинається відразу після ембріотрансферу – це підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу. Препарати та дози лікар підбирає індивідуально для кожної пацієнтки.

Завершальний, восьмий етап, є найбільш хвилюючим. Через 2 тижні після ЕТ проводять діагностику вагітності шляхом визначення рівня бета-хоріонічного гонадотропіну (гормону вагітності) в сечі та в крові.

«Дві смужки» – це найбажаніший результат як для сімейної пари, що мріє про батьківство, так і для лікаря-репродуктолога, який підібрав результативний алгоритм діагностики та лікування.